TEMA 67. RECONSTRUCCIÓN DEL PULGAR

Ana Belén de la Concepción García. Residente (R4) del Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital General Yagüe (Burgos)

Jose M. Rosado Diago
Jose Ignacio Palacios Ortega
 

  INTRODUCCION. RECUERDO HISTORICO

La amputación del pulgar crea una incapacidad muy importante desde el punto de vista funcional, estético y psicológico.

La historia de la reconstrucción quirúrgica del pulgar, iniciada a finales del siglo pasado, permite comprender el largo camino recorrido gracias a la imaginación de los cirujanos.

El primer intento de reconstrucción lo llevó a cavo Huguier (1852) mediante la falangización del primer metacarpiano (MTC).

François Guermonprez en 1885 realizó la transposición de un dedo dañado para reconstruir el pulgar amputado en ese mismo accidente.

Nicoladoni describió la cobertura del pulgar mediante tubos pediculados de la zona pectoral, además de sugerir la utilización de hueso tibial para la reconstrucción ósea. A este autor también se le atribuye la idea de reconstruir el pulgar utilizando un dedo del pie sano, así en 1898 realiza el primer caso. Fue Lucksch quien realizó la primera pulgarización de un dedo sano. Murriay (1946) describió el paso del índice al pulgar en un solo tiempo basándolo en un pedículo neurovascular.

Dongyue en 1966 realizó la primera transferencia libre de un dedo del pie para recontruir el pulgar.

Matev en 1969 introdujo la reconstrucción del pulgar mediante el alargamiento progresivo de la primera falange.

Así, hoy en día hay descritos numerosos procedimientos reconstructivos, así como variantes técnicas de estos, pero ninguno de ellos es apropiado para todos los casos; cada uno de ellos tiene sus ventajas y sus desventajas, que tendremos que tener en cuenta a la hora de elegir una determinada técnica para llevar a cabo la reconstrucción.
 

  OBJETIVOS DE LA RECONSTRUCCIÓN

El pulgar es un elemento fundamental para la función de la mano, representa del 40 al 50% de la capacidad funcional de esta extremidad.

De todos los mamíferos, sólo los primates presentan un pulgar oponible (Boyes, 1970). A medida que el hombre ha ido evolucionando, el pulgar se ha modificado hasta llegar a ser un elemento principal del cilindro de prehensión, en oposición a los otros dedos (Bell, 1833). Esta oposición proporciona una mejor manipulación de los objetos y la prehensión con una sola mano.

El pulgar permite tres tipos diferentes de pinza de prehensión. En oposición, forma una pinza con los dedos índice y medio que hace posible un manejo de pequeños objetos, así como asir objetos de una forma más firme. En abducción, opuesto sobre el borde radial del índice, forma la “pinza llave”, que proporciona una pinza más firme y poderosa. Por último, el pulgar realiza un importante cierre o estabilización en la prehensión digital cilíndrica.

La pinza bidigital o polidigital implica movilidad, fuerza, longitud, estabilidad y sensibilidad. Las dos primeras dependen del pulgar proximal, es decir, de la vara del pulgar, de la articulación TM y de los músculos tenares. Por lo tanto la reconstrucción subtotal distal al cuello del primer metacarpiano sólo ha de tener en cuenta la longitud, la estabilidad y la sensibilidad.

La longitud correcta, la posición estratégica y la estabilidad son requerimientos mecánicos, mientras que la movilidad y la sensibilidad son exigencias fisiológicas que se deben obtener para llegar a una reconstrucción exitosa del pulgar.

El extremo del nuevo pulgar debe llegar a la IFP del dedo largo adyacente, cuando el pulgar esté aducido.

Para poder oponerse al resto de dedos y hacer pinza al menos la articulación TM ha de estar intacta; en el caso de que todas las articulaciones estén comprometidas deberemos fijar el nuevo pulgar en una posición de 40o de abducción, 15o de extensión y 120o de pronación del metacarpiano, y las tres articulaciones deben ser suficientemente estables.

Según Foucher las prioridades en la reconstrucción son, por este orden:

• Ausencia de dolor

• Estabilidad

• Sensibilidad

• Movilidad

• Fijación de la cobertura al hueso

• Apariencia

Las primeras son las más importantes, sólo después podemos valorar la sensibilidad y movilidad.

No podemos desestimar la apariencia que puede provocar una no utilización del pulgar por una mala estética que el paciente no quiere mostrar.

Para facilitar la elección de la técnica de reconstrucción, hemos establecido una clasificación en 7 niveles de amputación (fig. 1):

Fig. 1. Niveles de amputación del pulgar.

• Nivel 1: Distal a la articulación IF del pulgar.

  1a: Sólo el pulpejo

  1b: Pulpejo y parte de la uña

  1c: La totalidad de la F2

  1d: Sólo el aparato ungueal

• Nivel 2: A través de la F1.

• Nivel 3: A través de la articulación MF, respetando la cabeza del 1º meta.

• Nivel 4: Cuello del 1º meta, conservando la musculatura tenar.

• Nivel 5: Base del 1º meta, comprometiendo la musculatura tenar, y preservando la TM.

• Nivel 6: Articulación carpiana.

• Nivel 7: Muñeca.

  7a: Transcarpiana.

  7b: Radiocarpiana.
   

  TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN: ALARGAMIENTO SEGÚN MATEV

El objetivo es aumentar la longitud de la columna del pulgar y profundizar la primera comisura.
Basado en los principios de Matev según los cuales “el periostio juega un papel importante en la formación de hueso tras una osteotomía para aumentar la longitud del hueso”.

Tiene la ventaja de elongar, junto con el hueso, el resto de tejidos blandos del muñón de amputación, consevando una cobertura de buena calidad y con una sensibilidad de características normales.

Se puede conseguir un incremento del 100% de la longitud del metacarpiano, sobre todo en niños.

   Técnica (fig. 2):

Requiere la presencia de al menos 2/3 de la longitud del metacarpiano y una buena cobertura cutánea.

El alargamiento se realiza con un fijador externo (mini-Hoffmann). Colocamos de 4-8 varillas en los bordes dorsolaterales del metacarpiano a través de pequeñas incisiones cutáneas. En los niños deberemos de tener cuidado para no dañar la epífisis proximal.

Fig. 2. Alargamiento según Matev.

A través de una corta incisión cutánea longitudinal dorsal a nivel diafisario, y tras haber reclinado los tendones extensores, efectuamos una osteotomía transversal (escoplo) a través de una pequeña ventana longitudinal en el periostio.

Colocamos una clavija axial en el eje del 1º metacarpiano para preservar el eje de elongación.

Volvemos a poner en contacto los extremos óseos y esperamos unos 4-5 días antes de iniciar la distracción. La distracción no debe ser superior a 1-1,5 mm al día, que se obtendrá en 2-4 etapas diarias. En el adulto la elongación del metacarpiano puede variar entre 1-4 cm en función de la edad, estructura neurovascular y cicatricial. El límite de elongación se evidencia por la resistencia a girar el tornillo sinfín, así como dolor intenso, palidez y parestesias en la punta del muñón.

Unas semanas más tarde se observa en los controles Rx un comienzo de osificación en los extremos óseos, que dejado a su evolución tardaría meses en completar la osificación. Al final del periodo de distracción se incorpora un injerto iliaco corticoesponjoso (2 mm superior a la longitud deseada, que es lo que se pierde durante la compresión) , volviendo a aplicar compresión con el fijador externo o realizando una osteosíntesis con clavijas cruzadas, además de la reposición de la guja axial.

En la misma intervención aprovechamos para realizar la profundización de la 1ª comisura, para lo que realizaremos un reanclaje del tendón del aductor en la diáfisis proximal al injerto óseo, desinsertaremos el primer interóseo y realizaremos una amplia Z-plastia.

Vigilancia durante un periodo de 4 meses para llegar al resultado final y evitar la deformidad en clinodactilia del metacarpiano, fundamentalmente por la retirada de la inmovilización previa a que la osificación se hay completado

   Indicaciones:

Amputaciones situadas entre los niveles 1c y 4, esencialmente para alargar el 1º metacarpiano, especialmente si presentan cotraindicación o rechazan:

• Osteoplastia

• Pulgarización del muñón (mutilaciones multidigitales)

• Transferencia de dedo del pie (ancianos, contraindicación microquirúrgica)

  TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN: OSTEOPLASTIA

Es un método que ha evolucionado constantemente desde que Nicoladoni en 1897 describió el primer caso utilizando un colgajo pectoral con un vástago óseo. Presentaba los inconvenientes de requerir varios tiempos quirúrgicos, presentar una piel móvil con pinza inestable, una sensibilidad escasa o nula y en un alto porcentaje de reabsorción ósea.

El colgajo en isla de pulpejo sensible heterodáctilo de Möberg-Littler, fijado al injerto óseo mejora la sensibilidad y evita la inestabilidad pulpar.

El colgajo inguinal compuesto de Mac Gregor, incorporando un fragmento de cresta iliaca, con lo que disminuye el riesgo de reabsorción ósea.

Foucher en 1984, propuso utilizar el colgajo radial antebraquial basado en su pedículo distal, junto con un injerto óseo vascularizado procedente del radio; asocia un colgajo de Littler en el mismo tiempo quirúrgico, para aportar sensibilidad.

Masquelet propuso emplear el colgajo interóseo posterior con un vátago óseo procedente de cúbito.

Hu prefiere el colgajo interóseo anterior con un vástago óseo de cara dorsal de radio.

   Técnica: colgajo chino compuesto (fig. 3)

En primer lugar hemos de tallar un colgajo osteocutáneo antebraquial con pedículo distal, en el que la parte distal de la zona donante del colgajo tiene forma de W y en la parte proximal forma de M para obtener la redondez del muñón. Tomando el injerto óseo del lado externo del radio, de al menos 1,5 cm de anchura, junto con sus inserciones musculares para garantizar su vascularización. Transponemos el colgajo bajo los tendones del 1º y 3º compartimentos extensores de la mano, a la zona receptora cerrando el colgajo cutáneo sin tensión.

Fig. 3. Reconstrucción osteoblástica con colgajo chino compuesto

Ya en la zona receptora realizaremos la osteosíntesis con el muñón del pulgar mediante un montaje con clavijas en “torre Eiffel”.

Finalmente transpondremos un colgajo en isla sensible de Möberg-Littler en posición cubital del neopulgar, con lo que aportamos sensibilidad.

   Indicaciones:

Última opción terapéutica.

• Amputaciones distales, con buena movilidad articular basal (nivel 2).

• Contraindicación de microcirugía y pulgarización.

• Mano no dominante de ancianos.

  TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN: PULGARIZACIÓN

   Pulgarización de un dedo largo: técnica de pulgarización del índice (Littler) (Fig. 4):

• Incisiones:

  Nivel 3-4. Incisión circular alrededor de la MF del índice, en forma de raqueta dorsal cuya punta termina sobre la cara dorso-radial de la diáfisis del 2º metacarpiano. Desde su punta hasta el muñón de amputación se diseña un colgajo comisural de base palmar y desde el muñón colgajo proximal de base dorsal.

  Nivel 6-7. Incisión en raqueta (igual que antes), que se secciona longitudinalmente hasta la altura de la IFP, formando así dos colgajos. Incisión palmar sinusoidal desde la segunda comisura hasta la base del 2º metacarpiano-escafoides, que permite la disección de los pedículos neurovasculares.

• Disección:

  En primer lugar levantamos el colgajo en raqueta hasta la F1, preservando la red venosa.
  Tras la sección del ligamento intermetacarpiano del segundo espacio realizamos la disección del pedículos vasculonerviosos cubital del 2º y radial del 3º dedos.

  Seccionamos la expansión tendinosa entre el tendón extensor del 2º y 3º dedos.

  En el lado radial, desinsertamos el 1º interóseo dorsal de sus inserciones distales y del metacarpiano, lo que nos permite acceder a la disección del paquete vasculonervioso radial del 2º dedo.

  Seccionamos ambos tendones extensores del índice.

  A continuación seccionamos el 2º metacarpiano a nivel de su base, desarticulándolo a nivel MF.

  Seccionamos la arteria colateral externa del 3º dedo y realizamos una intraneurodisección del nervio comisural del 2º espacio, independizando los colaterales del 2º y 3º dedos, hasta un punto pivote a nivel de el arco palmar superficial.

  Realizamos la apertura de las poleas A1 y A2 (parcial).

  Así, lo que nos queda es un dedo autonomizado sobre sus dos pedículos neurovasculares y los tendones flexores.

Fig. 4. Pulgarización del índice

• Trasferencia y fijación:

  Nivel 3-4: Debemos restablecer un sistema con dos articulaciones, por lo que seccionamos el índice en la base de la F1. Ya en la zona receptora, realizamos la osteosíntesis con unos 10o de flexión y 90-100o de pronación. (Merle emplea el principio de clavo bloqueado intramedular, metálico o rebsorbible), evitando siempre la tensión en los pedículos neurovasculares. Finalmente debemos de acomodar los colgajos cutáneos para reconstruir la primera comisura.

  Nivel 6-7: Debemos restablecer un sistema con tres articulaciones por lo que seccionamos el índice a nivel del cuello del 1º metacarpiano. Debemos bloquear la articulación MF con 1 a.K. oblicua en hiperextensión, para evitar la hiperabducción del neopulgar (artificio de Buck-Gramcko). Ya en la zona receptora, realizamos la osteosíntesis al trapecio o escafoides, con 2 agujas Kirschner cruzadas, en una posición de rotación de unos 120O para sobrecorregir la pronación (por la ausencia de la musculatura tenar).

• Ajuste de las funciones músculotendinosas:

  Nivel 3-4 : Dado que la musculatura tenar se encuentra intacta, basta con ajustar el aparato extensor y más raramente el flexor. El extensor común del índice se sutura al extensor largo del pulgar (EPL), a nivel de la muñeca mediante una sutura de tipo Pulvertaft. El extensor propio del índice (EIP) se sutura a la expansión del interóseo palmar. El flexor profundo del índice (FP) se sutura al flexor largo del pulgar (FPL) a nivel de la muñeca (Pulvertaft). Debemos retensar el flexor superficial del índice (FS), que actuará sobre la nueva MF.

  Nivel 6-7: Dado que en la mayoría de los casos la musculatura tenar está alterada deberemos de, además de lo dicho para el nivel 3-4, reanimar también la musculatura intrínseca. Así, reconstruimos la adución insertando el 1º interóseo palmar en el cuello de la F1, la abducción y antepulsión insertando el 1º interóseo dorsal en la parte externa del cuello de F1, y por último la oposición mediante la transferencia del FDS del 4º, haciendo reflexión en el pisiforme, fijando sus bandeletas a la cara externa del cuello de F1 y bandeleta lateral externa del tendón extensor.

• Cierre cutáneo: La readaptación de los colgajos permite crear una 1ª comisura amplia.

   Pulgarización de un dedo largo: técnica de pulgarización del anular (Gosset y Michon):

• Incisiones: Realizamos dos incisiones en raqueta alrededor de la base del 4º dedo, con prolongaciones dorsal sinusoidal y palmar en zigzag hasta la base del 4º metacarpiano.
  Otra incisión a nivel del muñón del pulgar “en boca de tiburón” formando dos colgajos laterales.

• Disección:

  Palmar. Se abordan los pedículos arteriales y se seccionan los vasos colaterales medial del 3º y lateral del 5º. Se practica una intraneurodisección de 3º y 4º comisurales hasta el arco palmar superficial, para favorecer la transferencia sin tensión. Se abren las poleas A1 y A2 para liberar los tendones flexores. Se seccionan distalmente los músculos 4º interóseo dorsal, 2º palmar y 4º lumbrical.

  Dorsal. Se diseca la red venosa superficial. Se separa el aparato extensor seccionando las uniones intertendinosas, y se levanta el tendón hasta la base de F1 y seccionándolo en la base del 4º metacarpiano. Se seccionan los ligamentos intermetacarpianos de los espacios 2º y 3º, dejando una longitud suficiente que permita su posterior reconstrucción.

  A continuación se realiza una osteotomía en la base del 4º metacarpiano y la extirpación de este, desarticulándolo a nivel de la MF.

  Por otro lado se realiza la preparación del muñón del pulgar. Se disecan los colgajos cutáneos, respetando la red venosa, y se individualizan los tendones EPL, EPB, FPL y los músculos aductor y abductor se el nivel es 3-4.

• Transferencia y fijación: El dedo anular se transfiere a través de un túnel subcutáneo o incisión cutánea y se fija en posición de pinza tridigital con el 2º y 3º dedos (rotación axial de 100o). Si el primer metacarpiano está ausente se fija al trapecio.

• Ajuste de la función músculotendinosa: El EPL se anastomosa al extensor común del 4º, fijando las IFP e IFD en extensión completa. El EPB se fija al tendón del interóseo palmar. El aductor se sutura al tendón del interóseo dorsal y el abductor al tendón del lumbrical.
  Los flexores no suelen requerir retensado.

• Drenaje venoso y cierre cutáneo:

  Se realiza la anastomosis microquirúrgica de una vena dorsal.

  Se procede al cierre mediante la readaptación de los colgajos cutáneos y la realización de Z-plastias en el límite con la piel del muñón del pulgar para evitar una cicatriz circular visible y que puede comprometer la vascularización del dedo reconstruido.

  En la zona donante se lleva a cabo el cierre del espacio entre 3º y 5º radios mediante la resección del 4º metacarpiano y reconstrucción del ligamento intermetacarpiano. Otras soluciones posibles son la atrodesis ganchoso-grande o la traslocación del 5º radio sobre el 4º metacarpiano.

  Si el nivel es 6-7 se puede transferir el 4º radio con su articulación MF que se fijará en hiperextensión sobre el trapecio o el escafoides.

• Postoperatorio: Inmovilización con la muñeca en neutro y el pulgar en antepulsión y oposición, durante 4 sm, tras lo que se inicia la rehabilitación.
  Puede ser necesaria una oponendoplastia.

• Indicaciones:

  Niveles 3-6, sobre todo los más proximales. Niveles 3-4 existe la alternativa de transferir el 2º dedo del pie, con peores resultados sensitivo-motores, aunque con la ventaja de no alterar la anchura de la mano (Tabla 1)

Tabla 1. Diferencias entre la pulgarización  de los distintos dedos largos

   Pulgarización de un muñon o de la parte distal de un dedo:

Son técnicas prácticas y eficaces ya que utilizan partes funcionales y que en ocasiones estorban, con buena sensibilidad, por lo que se mejora mucho la función.

Los traumatismos complejos pluridigitales se acompañan de reacciones cicatriciales importantes que dificultan la disección secundaria de los pedículos, por lo que es preferible la actuación de urgencia.

Los dedos 2º y 3º son los que con mayor frecuencia se dañan cuando se daña el pulgar.

• Pulgarización del muñón del índice con la MF a una amputación de nivel 4:

  La técnica empleada es similar a la pulgarización del 2º dedo. Peculiaridades en este caso:

  • Sección de los extensores del 2º dedo a nivel de la base del 2º metacarpiano y reanimación de la extensión mediante la sutura del EIP al EPL y el EDC del 2º al EPB.

  • Resección de la longitud sobrante del 2º metacarpiano hasta su base.

  • Conservar los tendones flexores, si existen, abriendo la polea A1.

  • Reinserción del 1º interóseo dorsal en el interóseo palmar del 2º o base de F1 de 3º dedo.

• Pulgarización distal del índice, sin MF e IFP, para una amputación de nivel 2: “Extracción en isla del índice, incluyendo F2 y F3”.

  • Técnica: A nivel de IFP se realiza una incisión “en raqueta”, que se prolonga dorsalemente permitiendo la disección de la red venosa, sección tendones extensores y amputación proximal del 2º metacarpiano y de F1. En sentido volar la incisión también se prolonga, para realizar la apertura de la poleas A1, A2 y A3, liberación de tendones flexores y sección del FDS a nivel de IFP. Se disecan los pedículos vasculonerviosos. Al término de la disección la isla del índice comprende: una vena dorsal, el extensor común, el flexor profundo, dos nervios colaterales y las falanges F2 y F3. Debemos realizar el gubiado del cartílago de la base de F2 para así prepararlo para la osteosíntesis. Para ajustar el aparato musculotendinoso se anastomosa el EDC al EPL. El FP del 2º puede acortarse a nivel de la muñeca, calculando la longitud de desplazamiento necesaria para su pulgarización o se puede anastomosar al FPL.

  • Indicaciones: Nivel 2-4 cuando existe contraindicación microquirúrgica.

   Trabsferencia en isla del dedo medio: "Técnica de la rienda vascular"

“Transferencia en isla de un colgajo compuesto pulpejo-osteo-ungueal del borde cubital del dedo medio”. Preserva la longitud y la función del dedo donante (reconstrucción sin mutilación), es decir preserva los cinco dedos de la mano funcionales y sensibles.

• Técnica: Tiene un doble pedículo vasculonervioso, palmar y dorsal. A nivel palmar incluye la arteria y el nervio colaterales cubitales, y a nivel dorsal el sistema interóseo dorsal y el nervio sensitivo dorsal. Además, el colgajo incluye la hemifalange distal, preservando la articulación IFD, el borde ungueal del lado cubital del dedo donante y un colgajo fasciocutáneo cubital del dedo medio. Hay que preservar la inserción del FDP y el complejo ungueal debe permanecer solidario al hueso. Reconstruye solamente la parte cubital del neopulgar y la primera comisura. Para la cobertura del lado radial se recurre a colgajos locales o regionales. La zona donante se cubre con un injerto de piel total y una prótesis ungueal.

• Indicaciones: Nivel 3 o distal con contraindicación microquirúrgica de transplante de dedo de pie a mano.

  TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN: TRANSFERENCIAS TOTALES O PARCIALES DE DEDOS DEL PIE

Nicoladoni en 1898 realizó el primer caso, transponiendo el primer dedo del pie como un colgajo compuesto para reconstruir el pulgar; manteniendo el pedículo durante 3 semanas para posteriormente seccionarlo, completando así la transferencia.

Posteriormente, el desarrollo de las técnicas de anastomosis microquirúrgicas permitió que en 1968 se realizara el primer transplante de dedo de pie para pulgar. Tras estos y otros casos, y superada una primera etapa de incertidumbre y oposición a este tipo de técnicas en base a su mayor dificultad técnica, así como a su pobre resultado estético y mala recuperación sensitiva, las transferencia parciales o totales de un dedo de pie para reconstruir el pulgar se ha convertido hoy en día en la mejor opción reconstructiva en muchos de los casos (proximal del primer metacarpiano).

Este tipo de reconstrucción restituye, y en un solo tiempo, todos los objetivos buscados con las técnicas de reconstrucción del pulgar.

Los candidatos a este tipo de reconstrucción deben tener un buen estado tanto físico como mental, ya que han de soportar una intervención quirúrgica larga, colaborar en la rehabilitación postoperatoria y entender la posibilidad de fracaso de la reconstrucción.

No se debe realizar por debajo del año de vida, sin que exista límite superior de edad.

   Anatomía de la zona donante y zona receptora

El conocimiento de la anatomía, incluyendo las variaciones y anomalías, es esencial antes de emprender este tipo de procedimientos. También es importante conocer el estado de las estructuras en las proximidades al lugar de amputación, lo que va a estar en relación con el tipo de traumatismo.

El dedo gordo es unas 20 veces más corpulento que el pulgar, y el segundo dedo del pie es considerablemente más estrecho.

• Piel: En ninguna parte del cuerpo, salvo en el pie, existe un tejido similar al del pulpejo del pulgar, refiriéndonos fundamentalmente a los tabiques fibrosos y a las terminaciones nerviosas sensitivas. La uña del dedo gordo, aunque más ancha y con un crecimiento más lento que la del pulgar, presenta una relación anatómica con la falange distal comparable con la del pulgar. Los espacios comisurales se sitúan más distales en los pies.

• Hueso: Como consecuencia del uso de zapatos, el dedo gordo puede presentar una desviación lateral a nivel de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica que favorecen su transferencia ipsilateral, ya que en la mano tenderá a desviarse hacia los dedos índice y medio. La longitud del dedo gordo así como la anchura de sus falanges es mayor que la del pulgar. El primer y segundo dedos del pie presentan una hiperextensión a nivel de la articulación MF, flexión en la IF/IFP e hiperextensión en la IFD. Si transferimos el pulgar debemos de realizar una osteotomía oblicua en la cabeza del metatarsiano, dejando los sesamoideos in situ, que fijada en hiperextensión hace que esta articulación realice un movimiento básicamente de flexión; también debemos realizar una plicatura de la cápsula en su parte plantar.

• Tendones: El ajuste de las funciones musculotendinosas pretende evitar las deformaciones en flexión de la articulación interfalángica y en hiperextensión de la metacarpofalángica.

• Arterias: Arteria dorsal del pie (arteria pedia) es la prolongación de la arteria tibial anterior en el dorso del pie (ausente en el 5,7% de los casos). Está situada externamente al tendón del extensor largo del 1º dedo del pie, y en profundidad a la primera digitación del músculo pedio. Sigue un trayecto hasta el vértice del primer espacio interóseo dorsal donde se hunde dando origen sucesivamente a la primera arteria metatarsiana dorsal y a la primera arteria metatarsiana plantar. Primera arteria metatarsiana dorsal discurre a lo largo de la bisectriz del espacio interóseo desde su vértice hasta la región comisural. Envía ramas colaterales hacia el músculo interóseo, las articulaciones MF (cerca de la comisura) y la piel dorsal. A nivel de la comisura da origen a una rama terminal dorsal para cada uno de los dedos, y posteriormente se hunde en dirección plantar para terminar anastomosándose con la primera arteria metatarsiana plantar (constante). Primera arteria metatarsiana plantar discurre, en situación plantar, por el eje del primer espacio interóseo, profundamente al ligamento intermetatarsiano, distalmente al cual se junta con la rama perforante de la arteria dorsal, para dividirse posteriormente en sus dos ramas terminales para la cara plantar de los dos dedos adyacentes.

• Variaciones (fig. 5):

  1. Ausencia total de arteria dorsal y plantar (Leung 1,4%): Esta podría contraindicar la trasferencia del dedo del pie.

  2. Ausencia total de arteria pedia (Leung 5,4%): En estos casos el trasplante sólo estará vascularizado por los vasos plantares, prolongados si es necesario mediante un puente venoso.

  3. Variaciones de la red arterial metatarsiana dorsal (clasificación de Gilbert): Estas implican modificaciones en la técnica quirúrgica.

  • Tipo I (66%): la arteria se sitúa superficial en el espacio interóseo.

    Tipo Ia: en la superficie del músculo interóseo dorsal.

    Tipo Ib: en el espesor del músculo interóseo dorsal, más próxima al 2º metatarsiano.

  • Tipo II (22%): la arteria tiene una situación plantar respecto al músculo interóseo dorsal, volviendo a ser superficial en la proximidad de la región comisural, pasando siempre por encima del ligamento intermetatarsiano.

    Tipo IIa: existe una segunda arteria suplementaria superficial al músculo interóseo dorsal, que se anastomosa con la arteria metatarsiana profunda en la región comisural.

    Tipo IIb: no hay arteria suplementaria.

  • Tipo III (12%): la arteria es muy delgada, no llega a la zona comisural y la vascularización de los dedos está a cargo de la red plantar (plantar respecto al ligamento intermetatarsiano).

  4. Variaciones de la red plantar: Estas se relacionan con el nivel de origen de la primera arteria metatarsiana plantar, pudiendo ser la arteria pedia, la arteria metatarsiana dorsal o el arco plantar profundo (arteria plantar medial o lateral) en los tipos III.

Fig. 5. Variaciones anatómicas de la red vascular del primer espacio intermetatarsiano.

• Venas: Existe un doble sistema venoso, superficial y profundo (venas concomitantes), entre los que existen vasos comunicantes; una rama anastomótica constante es la que se sitúa en el vértice del primer espacio interóseo, comunicando una vena profunda satélite de la arteria dorsal del pie y el arco venoso o una de sus ramas.
  En la mayoría de los casos se emplea la vena safena interna para drenaje del trasplante, su disección es más fácil y aporta una mayor longitud de pedículo.

• Nervios: A nivel plantar se encuentran los nervios colaterales, de calibre mucho menor al de los palmares de la mano por lo que se suelen anastomosar dos plantares a uno sólo palmar. A nivel dorsal se sitúan ramas del nervio musculocutáneo o peroneo profundo, también de calibre menor que las ramas del nervio radial.

   Estrategia y técnica quirúrgica

• Exploración preoperatoria:

  Arteriografía. En pacientes con antecedentes traumáticos o vasculares a nivel de la zona donante, y en casos de malformaciones congénitas que afectan conjuntamente las extremidades superiores e inferiores.

  Doppler. Para determinar la presencia o no de la arteria pedia, y su prolongación hasta el vértice del espacio interóseo.

• Planificación y técnica:

  Elección de la zona receptora. Las anastomosis vasculares se realizan a nivel del primer espacio interóseo dorsal y las nerviosas lo más distalmente posible en la cara palmar del pulgar.

  Planificación de la trasferencia. El trazado de la incisión toma en cuenta la localización de los elementos venosos, soliendo ser paralelo al eje del 1º espacio interóseo, con ligero desplazamiento medial para facilitar la disección de la vena safena interna.
  La disección se realiza con isquemia con manguito pneumático tras exanguinación por sobreelevación, dejando algo de sangre en las venas para facilitar la disección.

• Tiempos de disección:

  Siempre por vía dorsal. Se deben emplear lupas de aumento para la disección tanto de la zona donante como de la zona a reconstruir.

  Incisión cutánea. Esta debe de ser longitudinal. Se debe diferir la incisión que delimita el colgajo por si hay que realizar modificaciones para incluir la red venosa.

  Disección de la red venosa superficial. Se realiza de proximal a distal, disecando la vena safena interna, arco dorsal y ramas venosas superficiales del primer espacio interóseo dorsal que drenan en él. La disección a de realizarse pegada a los vasos.

  Disección de los elementos nerviosos dorsales. Se realiza sólo si se van a anastomosar a ramos nerviosos de la zona receptora.

  Disección de la red arterial. Se realiza de proximal a distal. Se secciona el tendón de la primera digitación del músculo pedio y a continuación la rama anastomótica entre los sistemas venosos profundo y superficial.

  En los casos de red dorsal dominante (tipo I), se diseca la arteria metatarsiana dorsal hasta la comisura, donde se comprueba la existencia de la anastomosis con el sistema plantar. Si el sistema dorsal es de buen calibre generalmente no es necesario disecar el plantar.

  En los casos de red plantar dominante (tipo III) o intermedia (tipo II), se individualiza la arteria plantar en la base del espacio y luego en la región comisural, distal al ligamento intermetatarsiano. Se lleva a cabo una disección alternativa de proximal a distal y de distal a proximal, hasta llegar al trayecto cercano al sesamoideo del 1º dedo donde la disección deberá ser cuidadosa.

  En las trasferencias del 2º dedo del pie, esta disección se facilita realizando una osteotomía en el 2º metatarsiano.

• Sutura in situ:

  Una vez tenemos el colgajo a modo de isla dependiente de sus pedículos, soltamos la isquemia para comprobar su viabilidad y permitir la recirculación que disminuirá el tiempo de isquemia. Tras 15 min. seccionamos los pedículos.

  En la zona a recontruir se tuneliza el pedículo, y se realiza la anastomosis T-L de la arteria pedia a la arteria radial, y T-T de la vena safena interna a la vena dorsal del pulgar, tras lo que se afloja el manguito comprobando la permeabilidad de las anastomosis. A continuación se realiza la sutura de los nervios colaterales y, según casos, del la rama dorsal. Finalmente se realiza la sutura cutánea sin tensión.

• Vigilancia postoperatoria: Se debe supervisar la coloración, la temperatura y el pulso capilar del dedo.

• Reeducación postoperatoria de la sensibilidad.

   Ventajas e inconvenientes

Ventajas:

• Un único tiempo quirúrgico.

• Movilidad y fuerza.

• Sensibilidad.

• Piel sin pelo. Presencia de uña.

• Potencial de crecimiento.

• Estéticamente similar al pulgar.

Inconvenientes:

• Requiere experiencia microquirúrgica.

• Largo tiempo quirúrgico.

• Pérdida de un dedo del pie.

   Transferencia total del dedo gordo del pie

• Técnica (fig. 6):

  • Incisiones cutáneas: Zona donante. Se debe conservar la mayor cantidad de piel posible para permitir un cierre per primam, así como la cabeza del primer metatarsiano y sus sesamoideos. La incisiones tanto dorsal como plantar dibujan sendos colgajos triangulares. La incisión dorsal se prolonga sinusoidalmente a nivel del primer espacio intermetatarsiano.

    Zona receptora. Se realiza una incisión cutánea dorsal y palmar, que forma dos colgajos laterales, con prolongación dorsal hacia la tabaquera anatómica donde se realizarán las anastomosis vasculares, y prolongación palmar hacia el pliegue tenar para facilitar las anastomosis de los colaterales y del FPL.

     

  

  Fig. 6. Transferencia total del dedo gordo del pie.

   

  • Preparación de la zona receptora: Se diseca el sistema venoso y el ramo superficial del nervio radial. Los tendones de los extensores corto y largo suelen encontrarse a nivel de la articulación MF fijados por sus inserciones, o a nivel del primer metacarpiano (nivel 4). A través de una una incisión transversal, o mediante la prolongación de la incisión del muñón se diseca la tabaquera anatómica, donde posteriormente se realizaran las microanastomosis. Por último, se prepara el esqueleto para la osteosíntesis (Artrodesis entre la F1 del dedo gordo del pie y el primer metacarpiano en flexión de 15 grados).

  • Extracción del dedo gordo del pie: Se extrae el dedo gordo homolateral. La disección es por vía dorsal, siendo el elemento guía las arterias pedia, primera intermetatarsiana dorsal y primera intermetatarsiana plantar. Los extensores corto y largo se seccionan a medida de la zona receptora antes de la disección arterial y del nervio peroneo profundo. Sección del flexor largo a través de una pequeña incisión plantar o a nivel del canal tarsiano. Se realiza una intraneurodisección del nervio colateral lateral y disección del colateral medial, esta al final de toda la disección. Por último, se prepara el hueso para la osteosíntesis. En ese momento se debe aflojar el manguito de presión unos 20 min. Para permitir la revascularización del dedo.

  • Trasferencia a la zona receptora: En primer lugar se realiza la osteosíntesis. Si está conservada la cabeza del primer metacarpiano podemos conservar los tejidos de la cápsula articular de la articulación metatarsofalángica y reconstruir la articulación metacarpofalángica. Si la amputación es más proximal realizaremos una osteosíntesis entre la F1 del dedo gordo y el primer metacarpiano, conservando la movilidad a expensas de las articulaciones TM e IF; existe la posibilidad de realizar una osteotomía oblicua con 45o de inclinación en la cabeza del primer metatarsiano, conservando los sesamoideos, lo que permite reconstruir la articulación metacarpofalángica sin alteración de la zona de apoyo.

    A continuación se tuneliza el pedículo arterial y venoso hasta la tabaquera anatómica, asegurándose que no se ha producido torsión de este.
    Los pasos siguientes son la tenorrafia de flexores y extensores del dedo del pie a sus correspondientes del pulgar, y la neurorrafia de los colaterales a sus correspondientes palmares o bien sutura de ambos al muñón del colateral cubital del pulgar. Se puede realizar la neurorrafia de la rama del nervio musculocutáneo (peroneo profundo) a una rama del nervio radial.

    Se realizan las microanastomosis vasculares (T-L arterial, T-T venosa) a nivel de la tabaquera anatómica.

    Por último se cierra la piel, evitando la tensión y compresión del pedículo vascular.

  • Cierre de la zona donante: Se debe reconstruir el ligamento intermetatarsiano del primer espacio. Cierre cutáneo directo a sobre un redón.

   

• Indicaciones: A pesar del buen resultado tanto estético como funcional, la intolerancia al frío y la incapacitación funcional para determinado tipo de deportes a llevado a abandonar este tipo de trasferencias por la técnica wrap around, que deja menos secuelas en la zona donante.

   Transferencia del segundo dedo del pie

• Técnica:

  • Incisiones cutáneas en la zona donante: Se realiza una incisión dorsal en raqueta “angosta” (favorece el cierre) con prolongación sinusoidal en el primer espacio intermetatarsiano. Incisión plantar “en V”.

  • Preparación de la zona receptora: Es igual al anterior. En las amputaciones proximales (nivel 4, 5, 6) se incorpora el 2º metatarsiano y la articulación MF.

  • Extracción del segundo dedo del pie: Se extrae el 2º dedo del pie contralateral. Tras la incisión cutánea, se realiza la disección arterial desde la arteria pedia hasta la base del 2º dedo, respetando la red venosa y seccionando el tendón del extensor largo del 2º dedo, así como los tendones del extensor corto del 1º y 2º dedos. Se realiza una osteotomía proximal del 2º metatarsiano, desarticulándolo en la MF. La sección de los ligamentos intermetatarsianos facilita la identificación de los nervios plantares, que se disocian para conseguir una longitud máxima. La extracción del metatarsiano permite una longitud suficiente de tendón flexor largo. Por último se prepara la osteosíntesis intramedular o cerclaje más clavija (técnica de Lister) si se trata de una amputación a nivel 2 con un muñón de F2 corto.

  • Trasferencia a la zona receptora: En primer lugar se realiza la osteosíntesis. A continuación se suturan los tendones flexor largo del 2º dedo del pie al FPL y extensor largo del dedo del pie al EPL, con una ligera sobretensión. Tras tunelizar el pedículo hasta la tabaquera anatómica, se anastomosan la arteria del colgajo a la arteria radial (T-L) y la vena a una vena subcutánea (T-T ). Se sutura la piel para evitar la desecación. Sutura de los nervios colaterales (a veces ambos se suturan al colateral cubital) tras lo que se completa el cierre cutáneo.

  • Cierre de la zona donante: Es importante reconstruir el ligamento intermetatarsiano. Debemos colocar un drenaje durante 3 días. Se reinicia el apoyo plantar el día 12.

• Indicaciones: Es la trasferencia de dedo del pie ideal en lo concerniente a las secuelas plantares, aunque continúa siendo poco satisfactoria en cuanto al aspecto estético, la movilidad y la estabilidad. Por sus capacidades constantes de crecimiento, es la trasferencia más empleada para la reconstrucción del pulgar en los niños. En los adultos, para el nivel 1 ha perdido terreno a favor del wrap around, para niveles 4 y ausencia de musculatura tenar da resultados decepcionantes, y es irreemplazable para reconstruir una pinza fundamental en las manos metacarpianas (7ª y 7b).

   Transferencias parciales de dedo del pie: transferencia del pulpejo del dedo del pie (Buncke)

• Técnica quirúrgica:

  • Zona donante. Puede utilizarse el hemipulpejo lateral del primer dedo o el hemipulpejo medial del segundo dedo del pie, con las ventajas del primero sobre el segundo de mayor disponibilidad de piel y mayor discriminación sensitiva.

  • Técnica de extracción. Se trazan en la piel los límites del colgajo según las dimensiones de la PDS, incluyendo una raqueta dorsal contigua a la isla pulpar, para poder extraer una vena dorsal. Se localiza el trayecto de las ramas de la arteria plantar con destino pulpar, tras lo que se procede a la separación de la cara profunda del colgajo, conservando suficiente tejido pulpar en contacto con el periostio de modo que posteriormente pueda prender un injerto de piel total. Finalmente se diseca un nervio colateral plantar (el tamaño del colgajo no suele permitir disecar ambos).

  • Implantación in situ. En primer lugar se realiza la anastomosis nerviosa, que será lo más distal posible, y que deberá resolver la incongruencia que habitualmente existe entre el nervio colateral plantar y el del pulgar. Posteriormente se realizan las microanastomosis y el cierre cutáneo.

  • Cierre de la zona donante. Se utiliza un injerto de piel total extraído de la cara plantar del arco del pie (zona de no apoyo y con características similares a la zona receptora).

• Indicación:

  Debemos tener en cuenta:

  • Edad: condiciona las capacidades de resensibilización. Límite teórico alrededor de los 40-50 años.

  • Extensión de la pérdida: sólo las PDS extensas que no pueden tratarse mediante un colgajo local.

  • Naturaleza de la pérdida: cuando la PDS no se limita ya a la pulpa, sino que abarca el aparato ungueal o la tuberosidad ósea de la F2 el trasplante compuesto a partir de un dedo del pie es la única solución satisfactoria.

• Resultados:

  • Estéticos. Pueden ser excelentes. A veces es necesario realizar plastias de integración en Z para suavizar el surco de delimitación entre el colgajo y el tejido pulpar residual de la zona receptora.

  • Mecánicos. Debemos evitar un exceso de volumen para conseguir la mayor estabilidad posible del pulpejo. La sensibilidad discriminativa1 media conseguida (prueba de Weber) de aproximadamente11,83 mm.

   Transferencias parciales de dedo del pie: colgajo envolvente o wrap around (Morrison)

• Técnica quirúrgica (Fig. 7):

  La elección del lado homolateral hace que la zona donante se encuentre en situación cubital dominante del pulgar. Los límites cutáneos se obtienen midiendo el pulgar sano contralateral.

   

  

  

  Fig. 7. Colgajo envolvente (wrap around)

   

  La mayor anchura de la uña del dedo de pie nos lleva a utilizar varios artificios para conseguir una anchura adecuada de esta:

  • Retirar sólo una parte de la uña y matriz ungueal de la zona donante.

  • Modificar la curvatura de la uña (Foucher) reduciendo la anchura del fragmento óseo distal de la F2 mediante una osteotomía longitudinal.

  • Resección de la matriz ungueal.

  El segmento óseo extraído de la F2 del dedo del pie debe ser de dimensiones reducidas, así en la práctica involucra sólo el relieve de la tuberosidad falángica distal del dedo del pie, añadiendo si es necesario una osteotomía longitudinal para mejorar el aspecto estético de la uña.

  En la extracción del colgajo hay que subrayar:

  • Mantener las conexiones entre el lecho ungueal y el periostio del fragmento óseo, para asegura la vascularización del primero.

  • El componente pulpar del colgajo se retira a ras del periostio de la F2.

  • Respetar el peritendón del ELP.

  • En la disección por debajo de la matriz ungueal, cuando se alcanza el surco ungueal proximal se realiza una osteotomía de la F2.

  La osteosíntesis se prepara en la zona donante, con una a. K., para la toma posterior del injerto óseo. El injerto óseo de cresta iliaca debe poseer una cortical sólida y se modela para obtener unos 15 grados de flexión a nivel de la IF.

  Ya en la zona receptora, completamos la osteosíntesis con dos a.k. antirrotación. El resto es igual que en los casos anteriores.

  Cierre de la zona donante debe tratar de preservar toda la longitud residual del dedo del pie. El colgajo medial residual se utiliza para cubrir el extremo del muñón óseo y la cara plantar, si es posible; si no es posible, emplearemos un colgajo del dorso del 2º dedo del pie para la cara plantar. La cara dorsal se recubre con un injerto de piel fina, que no debe alcanzar proximalmente la MF.

• Indicaciones: “Reconstrucción a medida”. La elección de la técnica del wrap-around depende esencialmente del nivel de amputación. Es de primera elección para todas las mutilaciones distales a MF, siendo posible cuando el nivel es la MF. No se recomienda en niños, ya que no tiene potencial de crecimiento.

• Resultados:

  • Resultados estéticos. Cercano al normal. Los mejores resultados se obtienen con la técnica de incurvación ungueal. El excesivo espesor palmar se remodela progresivamente con el tiempo.

  • Resultados funcionales. Las conexiones fibrosas entre la parte distal de la pulpa y la tuberosidad falángica atenúan los fenómenos de deslizamiento en la prensión. La artrodésis de la IF, pese a una MF y TM intactas, impiden la realización de prensiones finas pulpo-pulpares entre pulgar e índice.

• Complicaciones:

  • Lentitud en la cicatrización de la zona donante (hasta 2 meses).

  • Fractura del injerto óseo, mayor cuanto mayor sea la longitud de este.